【应急救援】平房哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司“1·12”一般机械伤害事故调查报告

2024年1月12日10时45分左右，在位于香坊区征仪南路6号的哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司1号联合厂房内，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失150余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，按照哈尔滨市应急管理局函告平房区人民政府（哈应急函〔2023〕122号）要求，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，平房区公安分局、平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区检察院和平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、聘请专家技术鉴定等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经调查认定，哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司“1·12”机械伤害事故是一起因设备连锁装置被拆除，操作人员违章操作而造成的一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故发生单位概况

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司（以下简称：东安汽发公司），成立于1998年9月4日，法定代表人陈丽宝，统一社会信用代码为91230100712017118A，注册资金：50000万元人民币，企业类型为其他有限责任公司，经营场所地址为哈尔滨市开发区哈平路集中区征仪南路6号，所属行业为汽车零部件及配件制造，经营范围包含：汽车发动机、变速器、新能源动力传动系统、及其零部件及相关产品的研发、生产、销售、售后服务，技术服务。该公司共有4个联合厂房，分别命名为1-4号联合厂房。

2020年5月11日，东安汽发公司与王海峰签订无固定期限《劳动合同书》，任职职员岗位，是车间工程师，负责设备调试。

2019年9月12日，东安汽发公司与崔海涛签订无固定期限《劳动合同书》，任职工人岗位，是车间操作工，负责设备操作。

（二）事故设备情况

OP100磨床，制造时间2003年7月，投产时间2003年10月，该设备主要加工曲轴小头端第一主轴颈的粗加工、小油封直径、正时齿轮直径；大头端第五主轴的粗加工、法兰直径。

OP100磨床通过全英文触屏操作面板操作，触屏功能键主要有：上料门开关功能键，大头顶尖前进、后退功能键，小头顶尖前进、后退功能键，驱动销旋转功能键，砂轮左移动功能键，探头摆出、摆回功能键，砂轮前进、后退功能键，探头打点功能键，错误消除功能键。

按键区有：参数编辑键，砂轮切屑液供给键，测头切屑液供给键，砂轮旋转键，旋轮旋转停止键，功能键执行键，功能键部分返回键，消音键。

调速区：砂轮修磨伺服（前后左右进给）倍率，功能键进给伺服（前后左右进给）倍率，砂轮加工伺服（前后左右进给）倍率。

安全键：急停按键（红），急停返回（黄）。

（三）事故发生单位安全管理情况

东安汽发公司成立了安委会,设置了独立的安全管理部门，配备5名专职安全管理人员，其中1人为注册安全工程师；发布实施《安全生产管理制度汇编》，汇编制度涵盖了《全员安全生产责任制》、《员工不安全行为自检与互检制度》、《设备安全管理制度》、《危险作业管理制度》、《施工和检（维）修安全管理制度》、《员工“三违”行为管理制度》等55个安全管理制度和操作规程；制定了《辅助作业标准/能量控制（EC）作业标准》等作业标准；按照2023年制定的安全教育培训计划开展了安全教育培训工作；足额提取并使用安全生产费用；建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，并使用新信息化平台运行双重预防机制。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年1月5日，操作工崔海涛向工段长康维东报告OP100磨床出现尺寸超差问题，加工产品不合格，康维东通知崔海涛停止生产，崔海涛关停磨床，并将警示牌挂在急停按钮上。

1月11日，康维东向工艺室主任第红群报告OP100磨床问题，第红群安排工程师王海峰调试。康维东和崔海涛在现场配合。王海峰在设备外面通过操作屏幕修改参数进行调试，直到19时左右，试加工还是不合格，王海峰等人结束调试，离开了OP100磨床。

2024年1月12日8时40分，机加厂厂长郝力辉在工作会中指派王海峰继续调整OP100磨床超差问题，会后王海峰在未通知他人的情况下，进入OP100磨床内进行调试。

10时45分左右，王海峰要求崔海涛操作控制屏调试设备，崔海涛在操作过程中，右侧砂轮台突然迅速向左移动，将王海峰挤压在两个砂轮台之间。崔海涛立即按下急停按钮，并呼叫附近的康维东。康维东会同维修工王洪飞等人到达现场，王洪飞通过手轮将砂轮台移开，王海峰自行从设备内移动到维修门后，被施救人员转移至厂房环形通道上。  

康维东向郝力辉进行报告，并拨打120急救电话。

（三）人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者信息：王海峰，男，1972年10月19日出生，身份证号码232***********0012。东安汽发公司机加厂工艺室现场工程师，1998年10月26日入职东安汽发公司。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

11时15分救护车到达现场，将王海峰送至哈尔滨二四二医院。

12时45分，医生开始手术救治；

16时20分，王海峰转入ICU进行观察；

17时30分，医院下达病危通知书并实施抢救；

18点14分，王海峰经抢救无效死亡。

（二）评估情况

在此次事故中，王海峰受伤后，崔海涛立即按下急停按钮，并呼唤工友施救，附近工友第一时间将王海峰从挤压处救出，拨打了急救电话，将王海峰送医，现场采取了有效的处置措施。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：王海峰忽视安全管理要求，安全防范意识淡薄，违反多项安全管理制度和作业标准。在调试OP100磨床时，违章进入连锁失效的设备内，未执行上锁挂牌程序。崔海涛按照王海峰的要求操作时，没有认真观察进给倍率，在进给倍率为100时启动设备，导致王海峰被挤压在两个砂轮台中间。

（三）事故相关检验检测情况

专家组对涉事设备进行了全面的检查和试验。设备操作门和维修门的安全联锁装置均被拆除，现场发现了拆除后的紧固螺丝和疑似拆除工具，连锁装置处于失效状态。查验曲轴工段其他设备联锁装置，均处于完好状态。

王海峰受伤地点为OP100磨床两个砂轮台之间，经现场测量，两个砂轮台工作前间距为61cm，砂轮台长37.5cm左右、宽12.8cm、高21.5cm；砂轮台上侧面与滑台面高48.5cm，砂轮台下侧面与滑台面高27cm，经测试，砂轮台正常工作位置间距61CM，砂轮台移动后的位置间距为7.7CM。

砂轮台移动需要先按“砂轮移送”功能键，再按“执行按键”。经多次测试，若不按“砂轮移送”功能键，砂轮不会移动。

砂轮台有三档进给倍率调整旋钮，分别为100、10、0，分别测试不同进给倍率下砂轮台从原位到操作位的动作时间，进给倍率100，平均动作时间1.65秒；进给倍率10，平均动作时间16秒；进给倍率0，砂轮台无动作。

（三）其他可能因素排除

现场经平房区公安局技侦大队对周边环境及尸表检验，排除他杀嫌疑。

（四）间接原因分析

1.事故现场设备操作防护门和维修门处于打开状态，设备操作门和维修门的联锁装置均被拆除，处于失效状态。

2.王海峰进入设备内时，未执行上锁挂牌程序；未将进给倍率调整为“0”。

3.东安汽发公司机加厂厂长郝力辉，未安排监护人员，指派王海峰单独作业。

4.东安汽发公司操作工崔海涛，配合违规的王海峰作业，没有提示和拒绝王海峰违章操作的行为。

四、有关单位和人员存在的主要问题

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第三款①和四十四条第一款②的规定，未有效督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和操作规程。设备操作门和安全门连锁装置均被拆除，处于失效状态。

郝力辉，哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司机加厂厂长，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条③的规定，未遵守本单位《施工和检（维）修安全管理制度》的规定，未安排监护人员，指派王海峰单独进行检修作业。

王海峰，哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司技术员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条④的规定，未遵守本单位《员工“三违”行为管理制度》《辅助作业标准/能量控制（EC）作业标准》等多项规定。违规进入拆除连锁装置的设备内部，而且未执行上锁挂牌程序。

崔海涛，哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司操作工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，未遵守本单位《辅助作业标准/能量控制（EC）作业标准》和《员工不安全行为自检与互检制度》的规定，操作面板前未确认进给倍率是否为“0”，未履行安全互保和监督提醒职责，未拒绝王海峰不合理要求。

五、对有关责任单位及责任人的处理建议

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条和四十四条的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤第一项的规定给予行政处罚。

郝力辉，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十六条第一款的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑥的规定给予行政处罚。

崔海涛，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，建议东安汽发公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条⑦的规定处理。

王海峰，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

哈尔滨东安汽车发动机制造有限公司，要深刻吸取事故教训，开展一次覆盖全员的安全制度和操作规程培训，全面检查各部位安全设施的完好情况，组织各车间开展自查自纠工作，深入排查作业中“三违”行为，重审核校准新检维修作业程序，针对高危的检维修作业，要充分评估风险，制定切实可行的预防措施，并督促员工严格遵守。建议企业增加监控设备，覆盖所有作业岗位和重点部位。

行业监管部门要落实事故“四不放过”原则，对责任单位和责任人依法进行惩处，监督事故单位整改情况。举一反三，向监管企业通报事故情况，督促各企业扬长避短，严格落实企业主体责任，避免发生类似事故。

平房区政府事故调查组

2024年3月1日