【应急救援】平房友协黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司“10·14”机械伤害一般事故调查报告
2023年10月14日10时30分左右，在位于平房区建文街与公社大街交口的康安花园小区430栋附近，黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司在组织人员进行道路拆破、维修作业时，发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，公安局平房分局、平房区总工会、平房区住建局和专家组组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关和平房区检察院进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、现场试验等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。
经事故调查组调查认定，黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司“10·14”机械伤害事故是一起因挖掘机驾驶员操作不当，黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司施工组织不力而引起的一起一般生产安全责任事故。有关情况具体如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位概况
哈尔滨市第四建筑工程公司（以下简称：哈四建公司）成立于1992年11月14日。法定代表人：解光宇；注册资本：5100万元；注册地址：哈尔滨市道里区经纬四道街46号；经营范围：施工范围包括民用住宅、公共建筑、工业厂房、高层框架建筑等，并能承担10千伏以下内外电气工程，30吨以下锅炉安装和工业公用电视天线、电梯、空调、消防安装工程。公司统一社会信用代码：9123010212712614518。建筑业资质证书批准的资质等级：建筑工程施工总承包壹级（证书编号D123041960）。公司安全生产许可证编号：（黑）JZ安许证字〔2005〕000194。
黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司（以下简称：诚峰公司）成立于2015年6月5日。法定代表人：杨伟巍；统一社会信用代码：912301033009970176;注册地址：哈尔滨市南岗区七政小区2栋6单元7层2号。经营范围：劳务派遣；人力资源服务；商业信息咨询；按资质从事：建筑工程、室内外装饰工程、市政工程、路桥工程、园林绿化工程、钢结构工程、水利工程、楼宇智能化工程的设计、施工。
（二）合同签订情况
哈尔滨平房城市建设投资有限公司与哈四建公司签订《建设工程施工合同》，工程名称：哈尔滨市平房区2022年老旧小区改造项目施工（五标段）。工程地点：哈尔滨市平房区花园小区、康安花园小区，建筑面积约为224525.95平方米。工程内容：完成施工改造图纸及工程量清单范围内自项目实施、竣工验收、交付使用、至后期维保等所包含的所有工作内容。计划开工日期2022年5月16日，计划竣工日期2022年11月14日。
哈四建公司与诚峰公司签订了《黑龙江省建设工程施工劳务分包合同》，工程名称：哈尔滨市平房区2022年老旧小区改造项目施工（五标段）。工程地点：哈尔滨市平房区公社大街与建文街交口。分包范围：哈尔滨市平房区2022年老旧小区改造项目施工（五标段）康安花园小区专项维修改造工程图纸及清单内所含劳务清包内容（包括但不限于）外墙保温、道路、铺装、楼梯扶手粉刷、局部单元门台阶、散水维修，雨棚声控灯小区安装庭院灯，水电地鞥配套设施等。提供分包劳务内容：施工劳务以及为完成分包内容所需提供人工、辅助材料、中小型机械，包工期、质量、安全文明施工、管理费、税金等。开始工作日期2022年5月16日，结束工作日期2022年10月31日。
哈四建公司与诚峰公司签订了《工程维保合同》，维保范围：哈尔滨市平房区2022年老旧小区改造项目（五标段）康安花园小区改造工程竣工图纸及计算清单内所含完工内容；外墙保温、道路、铺装、楼梯扶手粉刷、局部单元门台阶、散水维修、雨棚声控灯小区安装庭院灯、水电配套设施等。提供维保劳务内容：维保所需提供人工、辅助材料、中小型机械，包工期、质量、安全文明施工、管理费、税金等。场区给排水设施、道路等配套工程保修期为2年；维保期自2023年7月31日起。
哈四建公司与诚峰公司签订了《安全生产协议书》，对安全生产管理职责进行了约定和划分：哈四建公司项目部实行“项目部统一负责，各工区各负其责”的管理原则。哈四建公司单位对施工现场的安全生产负总责，项目部负管理职责，各个工区独自承担责任，各个工区单位应当服从公司单位的安全生产管理，各个工区单位不服从管理导致生产安全事故的，由各个工区单位承担主要责任。各工区必须执行各级安全教育培训以及持证上岗制度。各工区要对工程范围内工作人员的安全负责。各工区必须设立专职安全人员实施安全生产检查制度及安全巡查制度。
诚峰公司雇佣了自然人王嘉强的柳工150钩机到康安花园小区430楼附近对积水路面进行破拆作业，双方约定按照1000元/天支付钩机使用费用，双方没有签订合同和安全管理协议。王嘉强安排替班司机赵洪利到康安花园小区驾驶挖掘机作业。赵洪利取得了建筑业技能岗位考试服务中心发放的挖掘机操作证和挖掘机操作培训合格证。
（三）事故相关单位安全管理情况
哈四建公司建立了完善的安全生产管理制度体系，诚峰公司执行哈四建公司的管理制度，成立了项目部，配备了安全管理人员，在全面施工期间，严格遵守哈四建公司的各项安全管理规定，没有发生生产安全事故。此事故发生在工程竣工后的维保期间，哈四建公司项目部和诚峰公司项目部已经解散。
2023年7月，省建设监理公司组织完成了该项目的预验收工作，并在黑龙江省城镇老旧小区改造全过程管理平台完成了工程项目完工申报工作，哈四建公司向监理公司、平房城投公司递交了《终止施工安全监督申请书》，2023年8月2日哈尔滨经济技术开发区建设工程质量安全监督站下达了《终止施工安全监督告知书》。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2023年夏季，康安花园小区居民向诚峰公司反映2022年老旧小区改造施工的430楼附近路面有积水的情况，需要维修。10月12日，诚峰公司现场负责人刘慧勇查看了积水路面情况，安排工长刘明明组织人员和设备维修路面。刘明明和带班张天磊到现场查看后，刘明明要求张天磊雇佣四个工人和一辆钩机于14日开始作业。张天磊雇佣了自然人王嘉强的柳工150钩机，雇佣了包括赵江、葛海刚等四名力工，于14日6时左右到达康安花园小区430楼附近路面施工现场。刘明明发现现场围挡数量不足，开车带着两名力工到道里区取围挡，现场留下张天磊带领赵江、葛海刚和挖掘机驾驶员赵洪利继续作业。
赵洪利在做准备工作时，发现挖掘机原有快速连接器损坏，破碎锤无法连接使用，与车主王嘉强电话联系，王嘉强通知赵洪利先拆除快速连接器，使用铲斗作业。9时30分许，王嘉强在香坊区建诚挖掘机配件商店联系购买的快速连接器送到了施工场地。现场负责人张天磊、工人赵江和葛海刚配合赵洪利一起更换了新的快速连接器，更换过程中，每个人的手上沾满了黄油。
在快速连接器安装完成后，赵洪利登上挖掘机驾驶室，准备连接破碎锤，葛海刚绕到挖掘机后面清理手上的黄油，张天磊和赵江也先后离开挖掘机作业区域，随后赵江独自又返回了挖掘机作业区域内的作业现场。赵洪利操作挖掘机支臂，将快速连接器连接到破碎锤上，在操作支臂起吊的时候，破碎锤从快速连接器脱落，砸倒了返回现场的工人赵江。
三、事故应急处置及评估情况
（一）事故应急处置情况
事故发生后，张天磊指挥赵洪利将赵江身上的破碎锤移开，并且拨打了“120”急救电话，120救护车到达现场后，将赵江送到了平房区242医院进行救治，11时37分，赵江经抢救无效死亡。
（二）评估情况
在此次事故中，现场的负责人和工人采取了有效的处置措施，第一时间对赵江进行了救援，并及时拨打了“120”急救电话。
四、事故原因分析
（一）直接原因分析
事故的直接原因是：赵洪利在使用快速连接器时，未正确使用快速连接器的安全销，安全销限制了液压卡块回收动作，液压卡块回收不到位，未能与破碎锤的轴稳固连接，赵洪利在操作时，破碎锤与快速连接器脱离。同时，赵洪利在操作时，注意力不集中，没有观察到赵江进入挖掘机支臂操作范围内。
（二）事故相关检验检测情况
事故调查组组织专家对现场进行了技术鉴定，专家组出具了《技术鉴定报告》。经现场检测：快速连接器液压卡块回收时，液压卡块外径和固定卡块内径距离34厘米，与破碎锤两轴内径33相差1厘米，说明快速连接器卡槽不能顺利进入破碎锤两轴间。破碎锤两轴均有大量的黄油残留，如果连接器的两个卡块与破碎锤的两个轴安装到位，连接器的两个卡块与破碎锤的两个轴会充分接触，卡块内径会有黄油残留，经查，固定卡块内径黄油痕迹明显，液压卡块内径无黄油痕迹。
（三）其他可能因素排除
现场经平房区公安局技侦大队对周边环境及尸表检验，排除他杀嫌疑。
（四）间接原因分析
黑龙江省诚峰建筑劳务公司，作为施工的具体实施和组织单位，没有在施工现场设置安全警示标识，没有提示挖掘机作业区域内存在机械伤害的风险。没有识别并消除作业现场存在的风险隐患，在挖掘机作业时，现场没有管理人员管控作业人员进入危险区域；未对作业人员进行安全教育培训和安全交底，作业人员不了解现场存在事故风险。
五、有关单位和人员存在的主要问题
（一）黑龙江省诚峰建筑劳务公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、三十五条、四十六条①的规定，未在施工现场设置安全警示标识，未识别并消除作业现场存在的风险隐患、未对作业人员开展安全教育培训。
（二）王洪刚，黑龙江省诚峰建筑劳务公司项目负责人。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项②的有关规定，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安
全事故隐患。
（三）刘慧勇，黑龙江省诚峰建筑劳务公司现场负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项③的有关规定，未对作业人员进行安全教育培训，未及时排查生产安全事故隐患。
（四）赵洪利，挖掘机驾驶员，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.6、2.0.7、5.1.10④的有关规定，作业前，没有检查快速连接器与破碎锤连接状态；注意力不集中，没有观察到挖掘机支臂范围内有其他作业人员。
六、对有关责任单位及责任人的处理建议
（一）黑龙江省诚峰建筑劳务公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、三十五条、四十六条的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⑤的规定给予行政处罚。
（二）王洪刚，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的有关规定，建议平房区应急管理局依据《中华人
民共和国安全生产法》第九十五条第一项⑥的规定给予行政处罚。
（三）刘慧勇，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项的有关规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑦的规定给予行政处罚。
（四）赵洪利，挖掘机驾驶员，违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）2.0.6、2.0.7、5.1.10的有关规定，建议平房区应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条⑧给予行政处罚。
七、事故防范和整改措施建议
黑龙江省诚峰建筑劳务公司，要深刻吸取此次事故教训，以“企业主体责任落实年”和“重大事故隐患专项排查整治2023行动”为契机，落实相关工作要求，梳理公司安全管理漏洞，开展一次全面的隐患排查工作，要转变安全管理理念，加强对小散工程的管理，识别作业风险，从根本上消除事故隐患。
黑龙江省诚峰建筑劳务有限公司 “10·14”
机械伤害事故调查组
2023年11月30日
