德元盛餐饮服务中心“1·12”机械伤害一般事故调查报告

2022年1月12日5时15分左右，位于哈尔滨市经开区哈平路集中区温州路14号的德元盛餐饮服务中心，一名工人在清理和面机时，发生一起机械伤害事故，导致一人死亡，直接经济损失180余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头、哈尔滨市公安局香坊分局以及平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、调取监控录像等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

德元盛餐饮服务中心（以下简称：德元盛公司）成立于2018年1月3日，公司类型：有限合伙企业，统一社会信用代码：91230108MA1AXFY568，执行事务合伙人：李兵，注册地址：哈尔滨市经开区哈平路集中区温州路西侧，经营范围：餐饮服务；食品生产；销售；塑料制品、日用百货、初级农副产品。

2021年11月29日，哈尔滨德元盛餐饮服务中心取得食品经营许可证，经营项目：自制饮品.（含鲜榨果蔬汁、不含自酿酒），半成品加工（用于冷食类食品销售、用于热食类食品制售）。

（二）设备情况

HM-50型不锈钢卧式和面机，生产厂家：诸城市凯晟食品机械有限公司；和面机由机架、和面轴、面斗、自动翻斗机构、电气控制部分组成。和面机有5个操作按钮，分别是急停、面斗翻转、和面轴正反转、和面轴启动和和面轴停止按钮。和面轴由电机驱动，和面轴上分布有多个方形不锈钢面滚。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

1月12日2时左右，菜面组的组长张强、组员李辉、韩彬、任凤仙等菜面组工作人员到菜面车间开始工作，张强负责操作一号和面机，李辉负责抓菜、切菜和清理一号和面机，任凤仙负责抓菜、称面和清理二号和面机，韩彬负责操作二号和面机和清理地面卫生。5时左右，在和面车间内，李辉和任凤仙开始清理使用后的和面机，韩彬清理地面卫生。李辉清理一号和面机时，和面机处于通电状态。5时11分，李辉清理一号和面机内部时，点击了和面机和面轴的启动按钮，和面机面斗内的和面轴开始旋转。李辉将右手深入到和面机面斗内，手臂与和面轴缠绕在一起，随后头和上半身被和面轴带入到面斗内。

（二）救援和报告情况

任凤仙听到李辉喊”哎，哎”的声音，转头看到李辉的手和头正在往和面机的面斗里面进，马上喊韩彬断电，韩彬立即向附近的电源箱跑去并拉断了和面机的电源。韩彬和任凤仙到一号和面机查看了李辉的情况，发现李辉的上半身已经全部在和面机面斗里面了，脚朝上，已经不动了。韩彬和任凤仙立即找到了组长张强，张强到现场后拨打了110、119、120电话。5时41分,消防救援人员到达现场，消防救援人员使用破拆工具将面斗进行了切割，6时47分,消防救援人员将李辉从面斗内救出，120急救人员对李辉进行检查后，宣布死亡。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1、德元盛公司未建立安全生产责任制；未配备安全管理人员；未建立和面机的安全操作规程；未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制；未对作业人员开展和面机的安全操作培训；未对生产现场进行日常安全检查；未将安全生产工作作为日常工作，抓在基层单位，依靠上级总部开展安全管理工作；只注重食品安全，忽视了生产安全。

2、李辉在清理和面机时，启动了和面机的和面轴，导致其被和面轴带入到面斗内。

（二）事故性质

经事故调查组认定，德元盛餐饮服务中心“1·12”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故单位和相关责任人存在的问题

（一）哈尔滨德元盛餐饮服务中心未履行企业主体责任。违反《中华人民共和国安全生产法》①和《生产经营单位安全培训规定》②的有关规定，未建立安全生产责任制，未建立安全生

产操作规程，未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未开展安全检查工作，未对从业人员开展有针对性的安全生产教育培训工作。

（二）哈尔滨德元盛餐饮服务中心执行事务合伙人李兵未履行企业负责人安全管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》③的有关规定，未建立安全生产责任制，未建立安全生产

操作规程，未组织建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未检查本单位的安全生产工作。

①《中华人民共和国安全生产法》第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

②《生产经营单位安全培训规定》第十二条加工、制造业等生产单位的其他从业人员，在上岗前必须经过厂（矿）、车间（工段、区、队）、班组三级安全培训教育。

生产经营单位应当根据工作性质对其他从业人员进行安全培训，保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能。

③《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；……（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

（三）哈尔滨德元盛餐饮服务中心厂长李阳未履行企业管理人员安全管理职责。违反《中华人民共和国安全生产法》①的有关规定：未制定和面机的安全操作规程，未对作业人员开展和面机操作的安全教育培训，未检查本单位的安全事故隐患。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

1、由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》一百一十四条②，对哈尔滨德元盛餐饮服务中心予以罚款。

2、由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条③对哈尔滨德元盛餐饮服务中心执行事务合伙人李兵予以罚款。

3、由应急管理部门依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条④对哈尔滨德元盛餐饮服务中心厂长李阳予以罚款。建议香坊公安分局对其立案侦查。

①《中华人民共和国安全生产法》第二十五条：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（三）组织开展危险源辨识和评估，督促落实本单位重大危险源的安全管理措施；……（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

②《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；……

③《中华人民共和国安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；……

④《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

六、事故防范和整改措施建议

哈尔滨德元盛餐饮服务中心要按照国家有关安全生产工作要求，落实企业主体责任，建立健全全员安全生产责任制，建立完善和面机安全操作规程，建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，对从业人员进行有针对性的安全教育培训，加强日常管理，指定专人开展日常安全检查工作，在上级总部的指导下开展安全管理工作，将安全工作做为常态化工作，举一反三，深刻吸取事故所带来的教训，防止类似事故再次发生。

应急管理局要结合安全生产“五进”要求，总结事故经验教训，加强宣传教育力度，采取以案说法、以案明理的形式，在所属行业领域内开展警示教育活动，将此案的成因和责任追究进行通报，进一步增强企业的安全生产责任意识。

德元盛餐饮服务中心“1·12”

机械伤害事故调查组

2022年3月7日