山东中煤建设工程有限公司青岛分公司“11·27”高处坠落一般事故调查报告

2021年11月27日13时40分左右，在位于哈南第八大道的光智科技股份有限公司(哈尔滨中飞新技术股份有限公司)院内，山东中煤建设工程有限公司青岛分公司在进行厂房屋顶更换彩钢板施工过程中，发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失130余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头、哈尔滨市公安局平房分局以及平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位及相关单位基本情况

1.光智科技股份有限公司（以下简称：光智公司），成立于2021年11月16日，公司类型为股份有限公司（上市、自然人投资或控股），法定代表人朱世会，注册地址为哈南工业新城核心区哈南第八大道5号；经营范围为金属材料制造；有色金属合金制造；金属加工机械制造；锻件及粉末冶金制品制造；机械零件、零部件加工；淬火加工等。该公司曾经用名为哈尔滨中飞新技术股份有限公司，于2021年11月16日更名①。

2.山东中煤建设工程有限公司青岛分公司（以下简称：中煤青岛分公司）成立于2014年1月21日，公司类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），负责人为王金玲，注册地址为山东省青岛市城阳区正阳路205号1号楼办公810；经营范围为网架、塔架、轻钢结构、天窗幕墙、构件式幕墙、干挂石材幕墙、建筑装饰工程的设计与施工、机电设备安装等。

3.山东中煤建设工程有限公司，成立于2003年11月7日，公司类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股），法定代表人为唐雪梅，注册地址为济宁市任城区安居民营经济开发区；经营范围为钢结构工程、建筑幕墙工程、建筑装饰工程的设计与施工；房屋建筑工程、地基基础工程、市政工程、电子与智能化工程、消防设施工程、环保工程等。取得《建筑业企业资质证书》，钢结构工程专业承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、建筑幕墙工程专业承包壹级、电子与智能化工

程专业承包贰级、消防设施工程专业承包贰级、防水防腐保温

①《中华人民共和国民法典》第五百三十二条合同生效后，当事人不得因姓名、名称的变更或者法定代表人、负责人、承办人的变动而不履行合同义务。

《中华人民共和国劳动合同法》第三十三条【用人单位名称、法定代表人等的变更】用人单位变更名称、法定代表人、主要负责人或者投资人等事项，不影响劳动合同的履行。

工程专业承包贰级、特种工程（结构补强）专业承包部分等级。

4.山东中煤建设工程有限公司青岛分公司是山东中煤建设工程有限公司授权成立的独立核算分公司，山东中煤建设工程有限公司青岛分公司的人事任命、工程管理等工作均自行负责。

5.死者基本情况：姓名：齐恩强；性别：男；身份证号：2301**************；家庭住址：黑龙江尚志市。

（二）合同和证照情况

1.山东中煤建设工程有限公司和山东中煤建设工程有限公司青岛分公司于2019年12月31日签订了《分公司设立和运营协议》，协议中约定：分公司负责设立后的一切运营工作，并负责支付分公司运营费用；分公司签订的500万以下的合同，由分公司施工管理，总公司应委派相关安全技术人员，配合分公司履行安全教育义务，解决技术难题，工资由分公司承担，施工过程中发生的安全责任全部由分公司承担。

2.2021年8月12日，哈尔滨中飞新技术股份有限公司和中煤青岛分公司签订了《工程施工承包合同》，哈尔滨中飞新技术股份有限公司将熔铸车间钢构屋面改造项目发包给了中煤青岛分公司，工作内容包括屋面檩条、板材、气楼、采光带及相关附件更换，项目标的290万元。

3.2021年9月6日，哈尔滨中飞新技术股份有限公司和中煤青岛分公司签订了《中飞股份承包（承租）项目、场所安全合同》，明确了双方的安全生产工作职责，中煤青岛分公司承担在施工过程中的安全教育培训、安全检查等安全管理职责。

二、事故发生经过及救援情况

10月21日，中煤青岛分公司在哈尔滨中飞新技术股份有限公司（光智公司）熔铸车间施工作业现场发生高处坠落亡人事故后，区应急局要求中煤青岛分公司暂停作业，并且提出了重新制定施工方案，向中煤总公司汇报事故情况，请总公司聘请有经验的专家对施工方案进行评估，聘请专业的管理人员负责施工管理，雇佣有资质和经验的施工人员提供技术支撑，重新设置安全绳，工人作业时需要佩戴安全带和安全绳双保险，对员工进行教育培训等整改措施。明确要求中煤青岛分公司只有落实完所有的整改措施后方可恢复施工，光智公司于10月22日提交了整改报告，10月27日恢复施工。11月，因疫情原因平房区封闭，区应急局工作人员多次给中煤青岛分公司和光智公司安全管理人员致电，要求加强现场施工的安全管理工作，并且询问是否落实整改措施，得到的回复是落实了整改措施，并且已经加强了现场的安全管理工作，中煤青岛分公司正在有序施工。

10月21日发生事故后，孟凡龙重新招聘了一批新的施工人员，但未向新的施工人员通报此前发生事故的情况。新施工人员由厨师、饭店前台等多种人员组成，没有施工经验，也没有高处作业资质。11月27日8时，孟凡龙给商安全、于力、齐恩强等人召开了班前会，分配了工作任务，然后所有的工人就到距离地面13米左右的熔铸车间棚顶开始干活，午休后，12时10分左右继续干活。商安全和于力配合割板，齐恩强在两人10米左右的位置负责吹扫棚顶的积雪。12时30分左右，商安全听到砰的一声，回头没有看到齐恩强，于是问一同干活的于力“齐恩强在哪”，于力看到棚顶有个洞，感觉齐恩强从棚顶掉下去了，然后于力就喊人救援。商安全和于力从棚顶下来赶到熔铸车间内时，看到李永保在打电话叫救护车，齐恩强躺在车间地面上。事故发生后，李永保拨打了120电话，120医生到达现场经过检查后，宣布齐恩强已经死亡。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故直接原因

齐恩强在进行高处作业时未将安全带栓挂到安全绳上。

（二）事故间接原因

1.中煤青岛分公司没有严格落实整改措施，对作业人员培训浮于形式，仍然采取口头的培训的方式，作业人员安全意识不强，没有坚持正确使用安全带和安全绳。

2.中煤青岛分公司现场安全管理人员不尽责，对现场作业人员的安全监管不到位，没有发现现场存在的安全隐患。

3.中煤青岛分公司更换了现场的所有作业人员，但没有向作业人员通报已经发生事故的情况，也没有严格落实行之有效的预防措施。

4.中煤青岛分公司聘请的作业人员缺乏作业资质和经验。

5.中煤总公司做为法人单位，不落实企业的安全主体责任，忽视安全管理工作，对分公司失管失控，特别是在已经发生过高处坠落事故后，仍然没有指派有经验的工作人员加强对项目的安全管理，严格落实安全措施，致使发生重复事故。

6.光智公司（中飞公司）没有吸取事故教训，在10月21日发生事故后，没有及时召开事故分析会，没有督促施工单位严格落实预防措施。

（三）事故性质

经事故调查组认定，山东中煤建设工程有限公司“11·27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

四、事故单位和相关责任人存在的问题

（一）山东中煤建设工程有限公司青岛分公司，在中飞公司熔铸车间棚顶改造作业施工过程中，于2021年10月21日发生了一起高处坠落事故，导致一名工人死亡，该公司未吸取事故教训，违反了《安全生产法》的有关规定①。未建立完善各项安全生产管理制度；未严格落实有效的整改措施；未将发生过事故的情况向后来的工作人员进行通报；未指派有经验和资质的管理人员对施工现场进行监管；施工现场管理人员不具备管理能力，没有发现并整改现场存在的安全隐患。

①《安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度.....。《安全生产法》第四十四条生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

（二）光智科技股份有限公司，没有深刻吸取10月21日事故教训，没有召开事故分析会，未严格督促中煤青岛分公司在后续作业中将整改措施和施工方案严格落到实处。

（三）齐恩强，工人，负责熔铸车间棚顶清雪工作。未履行作业人员安全责任，违反了《安全生产法》的有关规定①。在作业时未将安全带系挂到安全绳上。

（四）孟凡龙，班组长，负责施工过程的安全监管工作。是中煤青岛分公司指定的现场安全管理人员，未履行安全管理人员职责，违反了《安全生产法》的有关规定②。未履行安全管理人员职责，未开展安全检查工作，未对违规人员进行制止；雇佣不具备资质的作业人员进行高处作业。

（五）李永保，技术员和安全员，负责施工过程的安全和技术管理工作，未履行安全管理人员职责，违反了《安全生产法》的有关规定③。安全教育培训流于形式；现场安全检查不到位；未对作业人员资质进行检查。

①《安全生产法》第五十七条从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：.....（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；......

③《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：.....（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；.....（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；......（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

（六）赵立富，项目现场管理人，负责光智公司熔铸车间棚顶改造项目的全面工作，未履行主要负责人安全管理职责，违反了《安全生产法》的有关规定①。未制定安全生产责任制，未制定各项安全管理规章制度和操作规程，未发现作业现场存在的事故隐患。

（七）孙方彩，项目经理，是光智公司熔铸车间棚顶改造项目的主要负责人,未履行主要负责人安全管理职责，违反了《安全生产法》的有关规定②，长期不在施工现场，未落实整改措施，对施工现场失察失管。

（八）王忠良，山东中煤建设工程有限公司行政部部长，

负责分公司的管理工作，违反了《安全生产法》的有关规定③。没有重视事故教训，仅对施工方案进行了评审，没有指派有经验的工作人员加强对项目的安全管理。

(九）李世涛，光智公司安全员，负责光智公司的安全管理

工作，是光智公司的安全管理人员。违反了《安全生产法》的

①《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；.....（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

②《安全生产法》二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定

③《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（一）组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；......（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；......（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

有关规定①。没有吸取10月21日的事故教训，对中煤青岛分公司的安全管理监督不力。

（十）岳洪滨，光智公司副总经理，负责光智公司的生产和安全管理工作，是光智公司的安全负责人。违反了《安全生产法》的有关规定③。未严格督促进厂施工单位落实好安全措施和安全管理工作。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

1.由应急管理部门依照《安全生产法》一百一十四条③，对山东中煤建设工程有限公司青岛分公司予以罚款。

2.由应急管理部门依照《安全生产法》第九十五条④对山东中煤建设工程有限公司青岛分公司项目经理孙方彩予以罚款，建议平房公安分局追究其刑事责任。

3.由应急管理部门依照《安全生产法》第九十六条③对山东

①《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：......（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；......（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

②《安全生产法》第二十五条生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：......（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；......（七）督促落实本单位安全生产整改措施。

③《安全生产法》第一百一十四条：发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；......

④《安全生产法》第九十五条：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：

（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。......

中煤建设工程有限公司青岛分公司的项目现场管理人赵立富予

以罚款，建议平房公安分局追究其刑事责任。

4.由应急管理部门依照《安全生产法》第九十六条①对山东中煤建设工程有限公司青岛分公司的项目安全员（技术员）李永保予以罚款，建议平房公安分局追究其刑事责任。

5、由应急管理部门依照《安全生产法》九十六条对山东中煤建设工程有限公司青岛分公司的班组长孟凡龙予以罚款，建议平房公安分局追究其刑事责任。

6.由应急管理部门依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条②对山东中煤建设工程有限公司的行政部部长王忠良予以罚款。

7.由应急管理部门依照《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条对光智科技股份有限公司的安全员的李世涛予以罚款。

8.由应急管理部门依照《安全生产违法行为行政处罚办法》

①《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

②《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款，对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款：（一）违反操作规程或者安全管理规定作业的；

第四十五条对光智科技股份有限公司的副总经理的岳洪滨予以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

（一）中煤青岛公司要深刻吸取两起事故的教训，要立即按照国家有关安全生产工作的有关要求，贯彻落实好企业主体责任，完善安全生产责任制，明确各岗位和各人员的安全管理职责；建立各项安全管理制度和操作规程；要重新制定施工方案，并且要着重制定安全措施，要选择有经验的建筑施工专家对方案和安全措施进行论证；雇佣有经验、有资质的作业人员进行作业；要召开事故分析会，并将事故原因和整改措施向作业者进行通报；要落实安全教育培训和技术交底，要求有培训有考核。要举一反三，深刻吸取事故所带来的教训，防止类似事故再次发生。

（二）光智公司要认真从事故中吸取教训，重新梳理和完善公司各项管理制度，明确安全管理责任人，明确入厂作业各方人员安全职责；梳理危险作业审批流程和内容，明确签发的

流程和要求；指派专人对第三方作业现场进行监管，落实防范

措施，严防严控，避免再次发生类似事故。

山东中煤建设工程有限公司青岛分公司

“11·27”高处坠落事故调查组

2022年3月28日