平房区哈尔滨市第四建筑工程公司“9·22”高处坠落一般事故调查报告

2022年9月22日11时左右，位于哈尔滨市香坊区渤海路21号的哈尔滨威尔焊接有限责任公司高合金焊丝制备项目施工工地，一名工人在作业时，从梯子上跌落，发生一起高处坠落事故，导致一人受伤，直接经济损失15余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头、哈尔滨市公安局香坊分局、平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

哈尔滨市第四建筑工程公司（以下简称：哈四建公司），成立于1992年11月14日，法定代表人为解光宇，注册资本为5100万元人民币，统一社会信用代码为912*************51，企业地址哈尔滨市道里区经纬四道街46号，经营范围：建筑工程;钢结构工程;市政工程;水利水电工程;机电工程;城市及道路照明工程;环保工程;公路工程;地基基础工程;模板脚手架工程;桥梁工程;公路养护;土石方工程;人防工程;给排水工程施工及安装;消防工程;古建筑工程;LED显示屏工程;管道工程（不含压力管道）;水井钻探工程施工;深水井工程;地坪工程施工;房屋拆除工程（不含爆破）;园林绿化工程;花卉种植;物业管理;冰灯雪雕工程;清冰雪服务;水质净化工程;停车场设计及施工;停车场智能设备安装;水产品养殖设备的销售及安装;制冷设备的销售及安装;交通信号灯安装与维修;水暖维修;机械设备租赁;承担各类施工劳务作业。

哈四建公司持证情况：2020年9月10日取得《安全生产许可证》（黑）JZ安许证字[2005]000194，许可范围：建筑施工。2020年9月7日取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级。2020年11月12日取得《建筑业企业资质证书》D223046467，资质等级：市政公用工程施工总承包二级，建筑装修装饰工程专业承包二级，地基基础工程专业承包二级，钢结构工程专业承包二级。2021年12月21日取得《建筑业企业资质证书》D323044348，资质等级：建筑机电安装工程专业承包三级。

哈尔滨威尔焊接有限责任公司（以下简称：威尔公司），成立于2001年4月25日，法定代表人徐锴，注册资本为15100万元人民币，统一社会信用代码为912*************0G，企业地址哈尔滨经开区哈平路集中区渤海路与烟台路段1栋-5栋，经营范围：焊接材料制造;机械产品制造与维修（需专项审批项目除外）;从事焊接材料的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让;销售:焊接材料。

（二）合同签订情况

2022年4月13日，威尔公司和哈四建公司签订《建设工程施工合同》，哈四建公司承包威尔公司特种高合金焊丝制备项目（一期）工程施工，工程地点为哈尔滨市平房区渤海路21号。计划开工日期2022年4月15日，计划竣工日期2022年9月30日。合同价17571819.02元。

2022年4月13日，威尔公司和哈四建公司签订《外来人员施工安全协议书》，现场负责人、项目经理：郭胜男，协议约定：1、哈四建进入威尔焊接公司从事各项工作，应当遵守甲方的各项管理规定，并副总甲方管理。2、哈四建公司接受威尔焊接安全管理的内容包括生产安全、人身安全、设备安全、交通安全、环境保护、治安、消防等方面。3、哈四建公司应严格审核本单位特种作业人员的上岗资质，所有特种作业人员应做到持证上岗，并接受威尔公司安全管理人员的检查。4、在哈四建公司进入威尔焊接公司工作期间，因乙方人员责任或因哈四建公司对作业现场管理不善等原因，发生生产安全事故、火灾事故、治安案件及刑事案件的，由乙方承担全部责任。

（三）伤者情况

张万财，男，身份证号：232*************3X，住址：黑龙江省木兰县吉兴乡红伟村尹家屯，工种：电工。

（四）教育培训情况

哈尔滨经济技术开发区建设工程质量安全监督站向威尔公司、监理公司、哈四建公司下发了《施工安全监督交底》，对施工单位提出了管理要求：负责人、专职安全生产管理人员及特种作业人员持有效证件上岗。与分包单位签订安全生产管理协议，对进场分包单位的安全生产和文明施工行为实施统一管理。施工现场发生事故后，施工单位应在一小时内向安全监督机构报告并保护好现场。威尔公司设备部员工张胜鹏、监理单位监理总监闫雷、哈四建公司项目经理郭胜男签字确认。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2022年5月19日，水电班组长战持胜找到张万财，雇佣张万财到到哈四建公司在威尔焊接公司的施工工地干活。9月22日，张万财6时左右到达施工现场，战持胜安排张万财到五楼查看并解决电井遗留问题，张万财检查到三楼的时候，发现一号电井里面没有穿线，然后将随身携带的梯子支在电井门的地台上，并站在梯子上穿线。11时左右，梯脚从地台上滑落，张万财跌落在地上，左脚受伤。

（二）救援和报告情况

张万财跌落后，给同事王国庆打电话求助，王国庆赶到后向战持胜报告此事，战持胜到现场安排王国庆将张万财背到一楼，并开车将张万财送至夏氏骨科医院医治，医生诊断左跟骨骨折，战持胜将张万财送回家静养。

2022年10月8日，张万财到平房区应急管理局反映其在工作中受伤的情况，区应急局工作人员开始调查取证。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故原因

1.张万财使用梯子时，将梯腿放在电井地台上，不稳固，容易滑落。

2.张万财独自使用梯子作业，没有辅助人员进行监护和扶持。

3.哈四建公司安全教育流于形式，培训记录与实际不符。

4.哈四建公司未审核张万财作业资质，张万财从事电工作业但无电工证。

（二）事故性质

经事故调查组认定，哈尔滨市第四建筑工程公司“9·22”

高处坠落事故是一起一般生产安全责任迟报事故。

四、事故单位和相关责任人存在的问题

（一）哈尔滨市第四建筑工程公司，未履行企业安全生产主体责任。违反《安全生产法》第二十八条①的有关规定，安全教育培训不实，培训记录与实际不符；雇佣无资质的电工作业；没有及时、如实上报生产安全事故。

（二）哈尔滨第四建筑工程公司生产经理关仁峰，作为主管项目主要负责人，没有履行主要负责人安全管理职责。违反《安全生产法》第二十一条②的有关规定，未及时、如实报告生产安全事故。

（三）哈尔滨第四建筑工程公司水电班组组长战持胜，作为安全管理人员，没有履行管理职责。违反《安全生产法》第二十五条的有关规定③，没有发现并制止张万财的违规行为。对张万财安全教育培训流于形式，没有如实记录教育培训情况。

五、对事故有关单位及责任人的处理建议

1、由应急管理部门依照《安全生产法》第一百一十条①，对哈尔滨第四建筑工程公司生产经理关仁峰予以罚款。

2、由应急管理部门依照《安全生产法》第九十六条②，对哈尔滨第四建筑工程公司水电班组组长战持胜予以罚款。

六、事故防范和整改措施建议

哈尔滨市第四建筑工程公司要按照国家有关安全生产工作要求，落实企业主体责任，落实建筑施工企业负责人及项目负责人施工现场带班要求，雇佣有资质的特种作业人员，如实开展安全教育培训，举一反三，杜绝发生类似事故。

应急局要结合安全生产“五进”要求，总结事故经验教训，加强宣传教育力度，采取以案说法、以案明理的形式，在全区行业领域内开展警示教育活动，将此案的成因和责任追究进行通报，进一步增强企业的安全生产责任意识。

平房区哈尔滨市第四建筑工程公司

“9·22”高处坠落事故调查组

2023年5月24日