平房朝阳哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司“11·21”机械伤害一般事故调查报告

2023年11月21日14时13分左右，在位于香坊区宁波路6号的哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司，工人郭宇亮在作业过程中，发生一起机械伤害事故，致其死亡。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，按照哈尔滨市应急管理局函告平房区人民政府（哈应急函〔2023〕122号）要求，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，香坊区公安分局、平房区总工会组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区检察院和平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证、调取监控录像等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经事故调查组调查认定，平房朝阳哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司“11·21”机械伤害事故是一起因哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司安全操作规程不完善，未辨识出事故风险，安全教育培训流于形式而引起的一起一般生产安全责任事故。有关情况具体如下：

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司（以下简称：风华公司），成立于2004年5月21日，法定代表人孟庆贺，统一社会信用代码为91230110763150496C，企业类型为有限责任公司，经营场所地址为哈尔滨市香坊区衡山路9号4层9-14.E-L轴，所属行业为批发和零售业，经营范围包含：机动车修理和维护，钻采设备、井下工具及设备、工程机械、液压系统及装置、发电机组、锅炉、门式起重机、泵、机床、电机、变压器、修井机、压缩机设备的现场维修；经销：汽车（不含小轿车）、汽车配件及售后服务、汽保设备、轮胎、消防器材、工矿设备、机械设备的配件、润滑油（小包装）；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）；从事电气机械及器材方面的技术开发、研制、咨询服务；设计、制作、代理、发布国内广告业务。  

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司（以下简称：风华维修分公司），成立于2011年2月17日，负责人孟庆贺，统一社信用代码为9123010856542904X3，企业类型为有限责任公司分公司，经营场所地址为哈尔滨经开区哈平路集中区宁波路6号，所属行业为居民服务、修理和其他服务业，经营范围包含：二类汽车维修（整车修理、总成修理、整车维护、小修、维修救援、专项修理）。

风华维修分公司是由风华公司成立的分公司，实际为风华公司的维修车间，其人员、设备、资金和经营活动等全部由风华公司管理和负责。风华维修分公司的成立，是为了取得《机动车维修经营备案登记表》。

2018年11月28日，哈尔滨市平房区交通运输管理站对风华维修分公司提交的《机动车维修经营备案登记表》进行了备案。业务类型：汽车维修；业务类别：二类，大中型货车维修。

2023年1月10日，风华公司与郭宇亮签订劳动合同。郭宇亮任职维修岗位。

（二）事故车辆情况

车牌号码：黑AK1549。车辆类型：重型半挂牵引车。所有人：黑龙江沃野风华运输有限公司。使用性质：货运。品牌型号：沃尔沃YV2JSW0C。车辆识别代码：YV2JSW0C6DA752237。发动机号码：D13A480EC06427904。注册日期：2014年2月10日。检验有效期至2024年2月。

11月21日，该车驾驶员报修：检查干燥器剩余量，主车左侧气囊顶部漏气，上坡后后部有响声，清故障。将车停靠在风华公司维修车间工位上等待维修。

（三）事故发生单位安全管理情况

风华维修分公司，配备了兼职安全员，建立了安全生产责任制，建立的安全生产管理制度与安全操作规程不完善，没有建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有制定并安全教育培训计划，对从业人员安全教育培训流于形式，安全

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2023年11月21日，风华维修分公司发生亡人事故后，香坊区应急管理局到达事故现场并开展调查工作。12月29日，哈尔滨市应急管理局函告平房区人民政府（哈应急函〔2023〕122号），11月21日，风华公司汽修车间“11·21”亡人事故由平房区负责调查处理。经调查，事故经过如下：

11月21日13时04分，黑AK1549驾驶员到前台报修车辆故障，前台将报修内容发到公司车间维修群微信群，维修工郭宇亮看到报修内容后，独自维修车辆。

14时10分，郭宇亮开始对车辆进行检查维修。

14时11分，郭宇亮到驾驶室操作空气悬挂手柄将车辆空气悬挂充气，使用车辆自有空气悬挂将车辆车架支撑后，进入到车辆鞍座下部位置进行检查。

14时13分，车辆车架突然落下，将郭宇亮挤压到车架与中桥V型拉臂之间。

（三）人员伤亡情况

此事故造成1人死亡，死者信息：郭宇亮，男，1975年1月4日出生，身份证号码23010219XXXX1613，已婚。2017年6月23日入职风华公司。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

14时15分，车间其他工友听到郭宇亮呼救声，立即前往救援。使用千斤顶支撑起落下的车架，并将郭宇亮从被挤压位置救出。车间工友拨打了120急救电话，120车辆回复需20分钟左

右方可到达现场。为了争取救治时间，车间工友驾驶私家车将郭宇亮送至哈医大二院进行救治。

14时48分，在医大二院，郭宇亮经抢救无效死亡。

（二）评估情况

在此次事故中，郭宇亮独自作业，现场无其他工作人员，郭宇亮被挤压后，现场其他作业人员发现及时，现场采取了有效的处置措施。第一时间将郭宇亮救出，并及时送医。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：郭宇亮在作业时，使用车辆自有的空气悬挂装置抬升车架，没有使用千斤顶等辅助工具抬升车架，车辆气压装置突然失压，导致车架下落时无支撑措施，挤压到正在进行检查作业的郭宇亮。

（二）事故相关检验检测情况

哈尔滨市公安局香坊分局委托哈尔滨大工司法鉴定中心对郭宇亮死亡原因进行鉴定。哈尔滨大工司法鉴定中心于2023年12月12日出具了《司法鉴定意见书》（哈大工司鉴〔2023〕病司鉴字397号），鉴定意见：被鉴定人郭宇亮符合头部受到钝性物体作用挤压致颅骨骨折、硬膜下腔出血、蛛网膜下腔出血、小脑扁桃体疝形成，导致中枢神经系统功能障碍死亡。

风华维修分公司组织技术人员对车辆进行了检查，分析车辆车架突然下落是因为车辆连接空气悬挂气囊和压缩空气管路的四通快速接头突然脱落，空气悬挂气囊失压导致的。通过测量，正常的四通快速接头锁止点在锁止位置时数值为：15.43毫米，事故车辆的四通快速接头的锁止位置数值为15.96毫米。该接头锁止点变大（回位不好）并且一侧锁止点存在损伤（该损伤会造成锁止点卡点受力不均）。经分析：快速接头脱落的原因是接头材质老化、变形引起的。

（三）其他可能因素排除

现场经香坊区公安局技侦大队对周边环境及尸表检验，排除他杀嫌疑。

（四）间接原因分析

1.风华维修分公司安全操作规程不完善，工人操作依靠车辆的维修手册，风华公司没有制定对应的安全操作规程。

2.风华维修分公司没有开展双重预防机制建设工作，没有对现场存在的风险和隐患进行辨识和排查，没有辨识出使用车辆自有空气悬挂进行维修作业时，存在车辆空气悬挂故障导致车架下落挤压作业人员的风险。

四、有关单位和人员存在的主要问题

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条①和第四十一条②的规

定，安全教育培训流于形式，没有制定安全教育培训计划，只有

培训签到，缺少培训考核；没有开展双重预防机制建设工作，没有辨识出使用车辆自有空气悬挂装置抬升车架，存在车架意外下落伤人的风险。

孟庆贺，哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项③的规定，组织制定的安全生产规章制度和操作规程不完善；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。

王毅，哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司维修经理（兼职安全员），违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项和第五项④的规定，制定的本单位安全操作规程不完善；安全教育培训流于形式；没有开展危险源辨识和评估；没有排查出生产安全事故隐患。

郭宇亮，哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司维修工，安全意识淡薄，对车辆不明故障进行检查时，使用车辆自有的空气悬挂装置抬升车架，没有意识到车辆空气悬挂装置失效的风险，没有采取防止车架意外下落的措施。

五、对有关责任单位及责任人的处理建议

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条和四十一条的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条⑤的规定给予行政处罚。

孟庆贺，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条⑥的规定给予行政处罚。

王毅，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项和第五项的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑦的规定给予行政处罚。

郭宇亮，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司，应落实企业主体责任，依法依规开展安全工作，梳理完善安全管理规章制度和安全操作规程，并监督作业人员落实。制定安全教育培训计划，有针对性开展教育培训工作，提高全员安全意识。开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作，全面排查事故风险和安全隐患，制定管控措施。主要负责人和安全管理人员要深入作业现场开展“三违”作业的检查工作，消除事故隐患。

哈尔滨风华汽车销售有限责任公司汽车维修分公司

“11·21”机械伤害事故调查组

2024年1月31日