平房哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司“6·28”触电一般事故调查报告

2024年6月28日，在南岗区南直路125号院内，哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司的工作人员在作业过程中，发生一起触电事故，导致1人死亡，直接经济损失200余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，平房区人民政府，成立了由主管区领导任组长，平房区应急管理局、平房区总工会、哈尔滨市公安局南岗分局组成的事故调查组，同时将事故情况向南岗区检察院和平房区纪委监委进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经事故调查组调查认定，平房哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司“6·28”触电事故是一起因哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司对特种作业人员管理不到位、安全巡查不到位，作业人员违章作业而引起的一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位概况

哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司（以下简称：运通丰田公司），成立于2003年9月15日，法定代表人范秀库，统一社会信用代码为912301997495356059，企业类型为有限责任公司，注册地址为哈尔滨市南岗区南直路129号，所属行业为批发和零售业，经营范围包含：道路运输经营；保险兼业代理。销售：一汽丰田品牌系列汽车、进口丰田品牌汽车、二手车、汽车配件；汽车租赁；汽车技术咨询；自有房屋租赁；机构商务代理服务；计算机技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务；销售五金电料、服装、文教用品、家居用品、皮革制品、化妆品、摄影器材、音响设备、电子产品、工艺美术品（不含象牙及其制品）、珠宝首饰、化工产品（不含易燃易爆品、危险品、剧毒品）、针纺织品、通讯器材、建筑材料；会议及展览展示服务；汽车装饰服务；教育信息咨询（不含出国留学咨询及中介服务）；旅游信息咨询；商务信息咨询；货物进出口、技术进出口；贸易代理。

运通丰田公司隶属于北京运通国融投资集团有限公司（以下简称：运通国融公司），运通国融公司在哈尔滨市成立了6家汽车销售公司，并将6家公司统称为哈尔滨园区，任命运通丰田公司的总经理刘万国为园区主任，负责园区协调管理工作，在运通丰田公司成立了物业部，任命王欣为物业经理，负责6家汽车销售公司的后勤服务工作，王欣下设物业主管战兴东，具体负责哈尔滨运通俊杰汽车销售服务有限公司（南直路125号）、哈尔滨运通之星汽车销售有限公司（南直路127号）和哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司（南直路129号）的物业服务工作。

（二）合同签订情况

2011年4月28日，刘建功入职运通丰田公司，岗位是电工，入职时，刘建功持有黑龙江省经济贸易委员会颁发的《黑龙江省电工作业许可证》，证号：01013625191；作业范围：低压；发证日期：2008年3月20日；作业种类：维护；有效期：2008年3月20日至2010年3月20日（有效期见副证复验栏），2010年复验合格。刘建功同时持有黑龙江省工业和信息化委员会颁发的《黑龙江省电工进网作业许可证》，证号：01000003726；作业范围：高压10KV；发证日期：2010年9月1日；作业种类：运行；有效期：2010年9月1日至2019年9月1日（有效期见副证复验栏）。

战兴东是刘建功的直属领导，是战兴东负责区域唯一的电工。

（三）事故现场情况

事故发生地点为哈尔滨运通俊杰汽车销售服务有限公司（南直路125号）位于地下车库内的低压配电室，配电室内设置5台低压配电柜：1台进线柜、1台电容柜、3台出线柜。由内而外排序：1#进线柜、2#出线柜、3#出线柜、4#电容柜、5#出线柜。其中，5#出线柜为维修车间二层烤漆间供电，是最后安装的电源柜，电源电缆由4#柜母排引入。烤漆间于2024年5月由南直路125号拆迁至运通丰田公司维修车间，所以5#电源柜处于停用状态。

经专家组现场勘查，1#、2#、3#、5#配电柜，未发现异常情

况。事故发生后，配电柜停电处理，4#配电柜柜后开启，柜内母排B相与C相电力电缆线脱落（图一）；电力电缆线被拆卸（图二）；配电柜接零母排受外力作用，脱离固定安装（图三）；C相电力电缆端子与C相母排有电弧痕迹，C相电力电缆端子绝缘胶带有热熔痕迹（图四）。

图一

图二

图三

图四

（四）事故发生单位安全管理情况

运通丰田公司建立了安全生产责任制，安全生产管理制度和操作规程不完善，配备了兼职的安全管理人员，但未开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设工作，未建立特种作业人员管理制度，未建立特种作业人员管理档案，对特种作业人员管理不到位，配备了一名高压电工，但未配备低压电工，对电工作业管理不到位。制定了《箱变巡视规程》、《配电室交接班制度》、《配电室门禁制度》、《停电应急处理措施》、《供电管理制度》、《配电室日常巡视检查工作标准》、《配电室管理制度》、《配电室值班人员管理制度》等制度，并在刘建功休息的配电室内进行了张贴，但没有检查制度的落实情况。配电室实施专人、上锁管理，刘建功是低压配电室唯一的管理人员。                                                 

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年6月28日，在运通丰田公司工作的电工刘建功下班后一直没有回家，家属也联系不到刘建功。6月29日11时30分许，刘建功的弟弟刘建伟到运通丰田公司向物业主管战兴东反映刘建伟一直没有回家的情况，请求战兴东帮忙寻找。战兴东带领刘建伟到刘建功可能工作的地点进行寻找。12时15分许，战兴东和刘建伟找到哈尔滨运通俊杰汽车销售服务有限公司（南直路125号）地下室的低压配电室，发现配电室的门是关闭的，刘建伟打开配电室的门，发现屋里亮着灯，刘建功躺在配电柜后面的地面上，穿着工作服、嘴角有血、手上有电击伤。刘建伟摸了一下刘建功，发现身上是凉的。随后，刘建伟被战兴东拉到门外，并拨打了110和120电话。120救护车到达现场检查后，确认刘建功已经死亡。

（三）人员伤亡情况

此事故造成1人死亡，死者信息：刘建功，男，身份证号码230***********1411。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

事故发生时，现场没有其他工作人员，发现刘建功时，其已经死亡，不确定事故发生的具体时间，运通丰田公司也未发现刘建功发生事故的情况。发现刘建功后，家属第一时间拨打了110和120电话，哈尔滨市公安局南岗分局和南岗区应急管理局工作人员对事故现场进行初步核查后，于15时15分，向平房区应急管理局通报事故情况，平房区应急管理局工作人员立即赶往事故现场了解情况，同时向平房区政府和哈尔滨市应急局进行报告。

（二）评估情况

在此次事故中，运通丰田公司对刘建功疏于管理，不掌握刘建功的动态，对现场巡检不到位，没有发现刘建功发生事故的情况。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

刘建功没有穿戴个人防护用品，违章带电作业。

（二）事故相关检验检测情况

2024年7月29日，哈尔滨市公安局南岗分局治安大队委托哈尔滨大工司法鉴定中心对刘建功的死亡原因进行鉴定。2024年9月2日，哈尔滨大工司法鉴定中心出具《哈尔滨大工司法鉴定中心司法鉴定意见书》（哈大工〔2024〕病司鉴字212号），鉴定意见：被鉴定人刘建功符合在患有冠心病（冠状动脉粥样硬化Ⅲ级）的基础上，因触电导致循环、呼吸功能障碍死亡。

（三）其他可能因素排除

哈尔滨市公安局南岗分局通过现场勘查、调查询问、尸体检验等工作，排除人为故意刑事嫌疑。

（四）间接原因分析

刘建功持有的低压电工证已经失效，其从事低压电工作业，属于无证操作；运通丰田公司对特种作业人员的管理不到位，没有发现刘建功不具备作业资质的问题；运通丰田公司对工作人员疏于管理，不掌握作业人员的动态，安全巡查不到位，没有及时发现并制止刘建功违规作业的事故隐患；运通丰田公司未开展安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制建设工作，没有辨识并管控配电室作业的触电风险隐患。

四、有关单位和人员存在的主要问题

哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条的规定，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、未建立安全生产教育培训档案、特种作业人员未经培训合格即上岗作业。

刘万国，哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司总经理，是运通丰田公司的主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未及时发现和消除电工作业的生产安全事故隐患。

战兴东，哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司物业部主管，是刘建功的直属领导，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定，未发现并制止刘建功不具备资质作业的事故隐患；对作业现场巡检不到位，没有及时发现并处置刘建功触电的情况。

刘建功，哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司物业部电工，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条的规定，未取得低压电工证，违规从事低压作业。

五、对有关责任单位及责任人的处理建议

哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第三十条①的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条②的规定给予行政处罚。

刘万国，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条③的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条④的规定给予行政处罚。

战兴东，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条⑤的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条⑤的规定给予行政处罚。

刘建功，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条⑥的有关规定，因其已在事故中死亡，故不予追究其责任。

六、事故防范和整改措施建议

哈尔滨运通丰田汽车销售服务有限公司，要落实企业主体责任，严格遵守法律法规的要求，重新梳理完善安全管理规章制度和安全操作规程，并对作业人员进行培训和考核，提高全员安全意识；开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作，深入排查作业事故风险，有针对性的制定管控措施，消除事故隐患；主要负责人和安全管理人员要深入作业现场开展“三违”作业的检查工作，杜绝再次发生类似事故。

政府行业监管部门要落实事故“四不放过”原则，对责任单位和责任人依法进行惩处，监督事故单位整改情况。举一反三，向监管企业通报事故情况，督促各企业扬长避短，严格落实企业主体责任，避免发生类似事故。

平房区政府事故调查组

2024年9月4日