平房平盛黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司“1·17”一般物体打击事故调查报告

2024年1月17日6时30分左右，在平房区哈五公路601公里的国能哈尔滨热电有限公司院内，黑龙江汇博发电设备检修安装公司的工作人员在安装一号冷却塔挡风板作业过程中，因冷却塔顶部冰溜掉落，发生一起物体打击事故，导致1人死亡2人受伤，直接经济损失150余万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，经平房区人民政府授权，成立了由平房区应急管理局牵头，平房区公安分局、平房区总工会、平盛街道组成的事故调查组，同时将事故情况向平房区检察院和平房区纪检监察机关进行了汇报。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、查阅资料、调查取证等工作，查明了事故发生经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。

经事故调查组调查认定，平房平盛黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司“1·17”物体打击事故是一起因黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司没有辨识事故风险，没有制定管控措施，冒险作业而引起的一起一般生产安全责任事故。

一、事故有关情况

（一）事故相关单位概况

国能哈尔滨热电有限公司（以下简称：国能公司），成立于2008年8月29日，法定代表人谢兴华，统一社会信用代码为912301086769877578，企业类型为有限责任公司，经营场所地址为平房区哈五公路601公里处，所属行业为电力、热力、燃气及水生产和供应业，经营范围包含：发电业务、输电业务、供（配）电业务；供电业务；建设工程施工；水力发电；供热工程建设。一般项目：热力生产和供应；太阳能热发电产品销售；供暖服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；污水处理及其再生利用；化工产品生产（不含许可类化工产品）；化工产品销售（不含许可类化工产品）；非居住房地产租赁；土地使用权租赁；光伏发电设备租赁；充电控制设备租赁；以自有资金从事投资活动；自有资金投资的资产管理服务；再生资源销售。  

黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司（以下简称：汇博公司），成立于2016年12月12日，法定代表人孙丽，统一社会信用代码为91230500MA195BTD5E，企业类型为有限责任公司，注册地址为黑龙江省双鸭山市宝山区发电厂一区，所属行业为建筑业，经营范围包含：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验；道路货物运输（不含危险货物）；城市生活垃圾经营性服务；热力生产和供应；建设工程施工；餐饮服务。一般项目：信息系统集成服务；机械电气设备制造；计算机软硬件及辅助设备零售；建筑材料销售；电子产品销售；日用百货销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；专用设备修理；轻质建筑材料制造；物业管理；人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；专业保洁、清洗、消毒服务；装卸搬运；非居住房地产租赁；小微型客车租赁经营服务。

（二）合同签订情况

汇博公司通过公开招标的形式，中标了国能公司除尘、脱硝等辅助系统运行维护服务项目。2021年7月15日，国能公司和汇博公司签订了《除灰、脱硝等辅助系统运行维护服务（3年）合同》、《除尘、脱硝等辅助系统运行维护技术协议》和《发包工程安全管理协议》，合同中约定，汇博公司服务期限为2021年7月16日至2024年7月15日。服务内容包括：项目的日常维护、保养、消缺、抢修、非计划性检修工作（A、B级检修除外）。维护技术协议中确定招标范围：1、2号锅炉磨煤机及其附属设备维护、1、2号锅炉吹灰器设备及其系统，1、2号锅炉等离子点火系统，全厂保温完善及脚手架拆装，主厂房生产保洁，全厂起重机械及电梯设备，两台冷却塔挡风板拆装检修维护及冷却塔镩冰维护，1、2号锅炉除灰出渣系统运行及维护，1、2号炉脱硝装置及尿素制氨系统运行及维护，配合甲方设备系统检修维护人员。安全管理协议中规定：汇博公司应当根据承包项目施工特点、范围，开展项目安全风险辨识、分析、评估与防控工作；汇博公司要严格按照甲方要求，执行工作票、操作票、动火工作票等制度和做好安全措施。

汇博公司与双鸭山市诚信人力资源开发有限公司签订了《劳务外包协议》，双鸭山市诚信人力资源开发有限公司按照汇博公司要求安排劳务人员到汇博公司工作。汇博公司负责安排劳务人员的具体工作，并且监督、检查、考核工作完成情况；负责劳务人员的业务、技能培训工作。双鸭山市诚信人力资源开发有限公司代劳务人员建立劳动关系、劳动合同。

汇博公司与宋继峰签订了劳动合同。双鸭山市诚信人力资源开发有限公司与刘锦坤、景国君、徐继峰、苍永强签订了劳动合同，并将它们安排到汇博公司工作。宋继峰、刘锦坤、景国君、徐继峰、苍永强五人是一个维修班组，具体负责国能公司1号、2号冷却塔的挂挡风板和除冰工作。

（三）事故现场情况

事故发生地点为国能公司1号冷却塔，塔高113.5米，底部直径82米，顶部直径47米。冷却塔分上下两部分，上部为桶状，底部使用挡风板围挡，自底部向上安装三层挡风板，每层高3米左右，挡风板共高8.5米，二、三层挡风板是固定挡风板，通过最下层挡风板的安拆调节冷却塔内循环水温度。气温较低时，冷却塔内水蒸气与塔外冷空气相遇，会在冷却塔顶部和冷却塔底部内壁形成冰溜，冷却塔底内壁的冰溜需每天进行人工清理。冷却塔顶部的冰溜无法清理，但是长时间累加会脱落砸坏挡风板，挡风板损坏后，需要人工进行修复。

（三）事故发生单位安全管理情况

汇博公司在国能公司项目配备了负责人和安全员，日常开展安全巡查，编制了《安全管理制度汇编》，对从业人员进行了安全教育培训和考核，汇博公司在国能公司工作期间，执行国能公司的安全管理规章制度。

国能公司对汇博公司入厂人员进行了安全教育培训，对汇博公司上报高风险作业进行审批，对汇博公司现场作业安全状况和

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2024年1月17日，徐继峰、刘锦坤、景国君和苍永强4人6时左右陆续到达国能公司，徐继峰带领三人进行日常冷却塔底内壁的除冰工作。徐继峰等人在对冷却塔除冰前，发现挡风板被顶部脱落的冰溜砸坏，需要更换。徐继峰安排其他三人先除冰，然后再更换挡风板。

6时40分许，徐继峰等三人完成1号、2号冷却塔除冰工作后，与刚到现场的宋继峰一同到1号冷却塔更换挡风板。徐继峰到休息室取安全带，宋继峰、苍永强和刘锦坤清理砸坏、脱落到地面的挡风板。现场清理干净后，苍永强和刘锦坤到一号冷却塔侧面取了8米的直梯支到1号冷却塔底部，与景国君和徐继峰戴好安全带、安全帽后，准备安装挡风板。

徐继峰第一个爬上直梯，刘锦坤、苍永强和景国君随着徐继峰先后爬到直梯上，宋继峰在地面递挡风板，直梯上的景国君等人传递给徐继峰安装。第一块板传递到徐继峰手中时，冷却塔顶部的冰溜突然脱落，砸到在直梯上更换挡风板作业的徐继峰、刘锦坤、景国君和苍永强，四人从直梯上跌落至地面。

（三）人员伤亡情况

此事故造成1人死亡2人受伤，死者信息：徐继峰，男，身份证号码230102XXXXXXXX1613。伤者信息：苍永强，男，身份证号232101XXXXXXXX441X，左小臂骨折。刘锦坤，男，身份证号230122XXXXXXXX2211，面部挫伤。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故应急处置情况

事故发生后，宋继峰把刘锦坤和苍永强扶到安全区域，拨打了120急救电话，并向主管付玉鑫进行报告，付玉鑫向项目主任蒋希亮进行了报告。蒋希亮到现场后，与宋继峰一起将徐继峰抬出事故现场，并对徐继峰实施了心肺复苏急救。7时10分左右，120救护车到达现场，把徐继峰、苍永强和刘锦坤送到平房区242医院救治。

9时35分，徐继峰因颅脑损伤抢救无效死亡。刘锦坤面部挫伤留院观察。苍永强左小臂骨折转哈五院治疗。

（二）评估情况

在此次事故中，宋继峰第一时间对伤者进行了转移，拨打了120电话，现场采取了有效的处置措施，伤者及时送医救治。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

事故的直接原因是：汇博公司在更换挡风板作业时，在明知有冰溜脱落伤人的风险，没有制定防护措施，仅通过起早干活，赶在阳光照射冰溜前更换挡风板的方式冒险作业。

（四）事故相关检验检测情况

平房区二四二医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示：徐继峰死亡原因为颅内损伤，未特指。

哈尔滨市第五医院《出院诊断书》显示：苍永强为盖氏骨折（左侧挠骨粉碎性骨折合并左下尺挠关节脱位）。

哈尔滨二四二医院《住院证》显示：刘锦坤为脑震荡、头皮挫伤，左侧肘挫伤。

（三）其他可能因素排除

哈尔滨市公安局平房分局刑技大队对周边环境及尸表检验，排除他杀嫌疑。

（四）间接原因分析

汇博公司违规操作，未向国能公司报备更换挡风板的高处作业工作，未落实高风险作业“六不开工”的要求，未办理《高风险作业项目开工通知单》，擅自作业。在进行高处作业时，没有对高处落物伤人的风险进行管控。没有开展危险源分析辨识，没有制定防控措施。没有制定更换挡风板作业安全操作规程，没有对更换挡风板的作业进行专项培训。          

国能公司安全监管不力，对汇博公司更换挡风板作业监管不到位，没有发现汇博公司未经审批进行违规高危作业的行为；没有发现汇博公司更换挡风板风险源辨识不全的漏洞。                                         

四、有关单位和人员存在的主要问题

黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款和第四十四条的规定①，违反了国能公司《高风险作业管理办法》第十二条第六项的规定②，没有建立安全风险分级管控制度，没有开展风险分析，没有对冰溜脱落伤人风险采取相应的管控措施，盲目作业。没有履行高风险作业审批程序，没有落实高风险作业“安全技术防范措施准备执行不到位，不开工”的要求。

蒋希亮，汇博公司项目负责人，是法人授权的国能公司项目主要负责人，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的有关规定③，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有制定更换挡风板的安全操作规程，没有发现作业人员违规更换挡风板作业的行为，没有消除冷却塔冰溜脱落伤人的隐患。

李宝红，汇博公司安全员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条的规定④，没有制定更换挡风板的安全操作规程，没有发现并消除冰溜脱落伤人的事故隐患。

孙杰，国能公司维修部汽机主管，负责挡风板作业人员的监督管理，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定⑤，没有发现并制止汇博公司作业人员冒险作业的违规行为。

王家启，国能公司维修部汽机主管，负责汇博公司安全监管工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，没有发现并制止汇博公司未经报备即开展高危作业的违规行为。

宋云波，国能公司安全监察部主任，负责安全生产规章制度和操作规程落实工作，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，没有发现并制止汇博公司违规作业的行为。

（五）对有关责任单位及责任人的处理建议

黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十四条的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定⑥给予行政处罚。

蒋希亮，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定⑦给予行政处罚。

李宝红，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第二项、第三项和第五项的规定，建议平房区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定⑧给予行政处罚。

孙杰，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，建议国能公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条⑨的规定处理。

王家启，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，建议国能公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定处理。

宋云波，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的有关规定，建议国能公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零七条的规定处理。

（六）事故防范和整改措施建议

黑龙江汇博发电设备检修安装有限公司，要落实企业主体责任，严格遵守法律法规的要求，重新梳理完善安全管理规章制度和安全操作规程，并对作业人员进行培训和考核，提高全员安全意识；开展风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制工作，深入排查作业事故风险，有针对性的制定管控措施，消除事故隐患；组织项目负责人和安全管理人员重新学习国能公司的安全管理规章制度，并督促落实；项目负责人和安全管理人员要深入作业现场开展“三违”作业的检查工作，杜绝再次发生类似事故。

国能哈尔滨热电有限公司，要加强对第三方公司的管理，深入开展风险辨识工作；重新梳理第三方公司的安全管理规章制度和安全操作规程，并监督第三方公司落实；全面排查全厂范围内高危作业内容，重新强调作业许可程序，避免再次发生类似事故。

政府部门要落实事故“四不放过”原则，对责任单位和责任人依法进行惩处，监督事故单位整改情况。举一反三，向监管企业通报事故情况，督促各企业扬长避短，严格落实企业主体责任，避免发生类似事故。

平房区政府事故调查组

2024年3月15日